Naam + voornaam:

Straat + huisnummer:

Postcode + gemeente:

Telefoon/GSM:

Email:

Wenst zich in te schrijven voor de Dinner Dance op maandag 31 oktober 2011 met personen waarvan er een vegetarische maaltijd wensen.

Wij wensen aan tafel te zitten met

‘t Weyerke mag een betaling verwachten vanwege (naam rekeninghouder) voor een bedrag van euro (aantal personen x 85,00 euro) op rekeningnummer 235-0487098-73 van ‘t Weyerke met mededeling ‘Dinner Dance + uw naam (!)’

Ik wens een boekhoudkundig bewijsstuk: ja nee .
Het boekhoudkundig bewijsstuk mag worden opgemaakt op naam van